促通膝立位、立位控制能力的运动疗法 - 儿童康复家园（小儿脑瘫/自闭症/语言障碍/发育迟缓等）

在前几章已经分别叙述了立位正常发育与异常发育，正常儿在头部、躯干及骨盆的平衡发育成熟的基础上，要在立位之外的其他体位上作负荷体重的准备。当小儿最终站立起来时，双下肢与足部已经获得了支持体重所需要的必要的姿势稳定性和充分地运动性。只有上述发育均成熟才能使立位平衡反应得以发育。

脑瘫患儿有各种各样站立模式，或表现站立不稳呈跳跃样站立，或两下肢呈硬直状态站立等。所有异常的立位姿势都会影响立位平衡的发育，尤其是有明显姿势紧张亢进的患儿，更难取得立位平衡发育。

脑瘫儿无论是姿势紧张亢进或低下，或者具异常运动模式，常常在下肢与足部未完成充分准备之前取立位姿势。其结果会导致体重在足部的分布异常，影响身体整体姿势的直线化。所以在治疗时促通立位姿势发育的手技不只限于立位本身，要诱发立位以外的各种体位的平衡反应，同时要设定让患儿进行提高对各种感觉的感受性的活动，通过这种活动能够减少在立位与步行中的姿势的异常调节。另外，有的患儿常呈现过度的伸展模式，或者为了维持姿势的稳定性，用固定地膝关节过度伸展来代偿髋关节的屈曲等，上述情况可让小儿进行髋关节与膝关节呈各种角度姿势下负荷体重的练习。

根据上述各项，促通患儿立位发育时应从以下几点入手。

（三）促通立位发育的训练方法

1、促通足部与眼睛的协调性的操作方法

正常5-6个月的小儿可以在仰卧位上将上肢举向空间及进行用足游戏的动作。小儿自己可以触摸足、活动足，将足趾放到口边及口中及观察自己足的运动。脑瘫患儿由于缺乏抗重力屈曲活动就缺乏体验上述活动的机会，所以在确定治疗手技时，要注意设定场景让患儿体验、感觉这些活动。对于发育迟滞的患儿同样需要体验眼与足协调的动作。

（1）促通下肢上举的操作方法：患儿在治疗师膝上或床上仰卧位，使骨盆上举。为了使患儿的足进入他自己的视野，需要屈肌模式和伸肌模式的组合。因此必须一致髋关节的过度屈曲和外展。诱导患儿的手伸向自己的足、足趾到口等动作，患儿不能自己做到时，治疗师应予以协助。应观察在患儿手握足时屈肌肌张力是否增高，如果有则需要抑制，抑制方式是变握住足为张开手指触摸自己的足。

（2）提高足部的感觉认识能力的操作方法：让患儿用足取抓取或触摸小的橡皮物品或柔软的球，通过足对物品的体验，提高足部的感觉认识能力。为了提高触觉和本体感觉的反馈，患儿可以在治疗师的协助下，用两足夹一物品并通过两足的活动，使所夹物品活动。

2、促通各种体位上足部负荷体重的训练方法

（1）仰卧位操作方法：小儿在多数的俯卧位姿势上能够表现出下肢伸展和踝关节及足趾背屈负荷体重，比如在用上肢支撑体重的俯卧位上、轴回旋模式中、腹爬移动以及两栖类反应的负荷体重侧的下肢等。在这些姿势上无一例外地表现为下肢伸展，踝关节和足趾背屈，这些相同的姿势模式均应用于其后的步行运动中向前迈出下肢的时候。所以可以说这些姿势是高度分化的姿势模式，而且这种姿势模式与踝关节跖屈用足趾负荷体重的异常模式成为鲜明对照。

1）促通目的：踝关节背屈。

2）操作方法：首先，治疗师一边将患儿的足趾推向背屈方向，一边握住足跟尽量使跟腱伸展拉长，使踝关节背屈。操作时要矫正前足部的内旋。然后让患儿在仰卧位上屈膝使两足底着床，此时为了强化体重向足趾的负荷，可从足跟部向前加压。

（2）侧卧位操作方法：正常小儿常在侧卧位上用下侧的肘或手支持体重，用上侧的手玩耍。此时如果再加上用上侧屈曲的下肢支持体重，可以获得姿势的稳定。如果再这种姿势上使髋关节外旋，可以使体重负荷于足的外侧，于是可使足的外侧伸展、拉长，另外可使足的纵弓自动抬起。具有感觉运动障碍的患儿，即使采取了这一体位，髋关节也是内旋的，所以用足的内侧负荷体重。对这种情况，治疗时一定要予以矫正。

矫正的操作方法是，治疗师将拇指放于患儿根骨的内侧，其余四指伸展放于足的前部及第5趾外侧，并向足尖方向用力拉伸足的外侧，使之伸展拉长并促使足的内侧缘自动收缩，这时必须抑制引起髋关节内旋的反应。

（3）坐位操作方法：在各种各样的坐位姿势上，特别是在坐位上进行体重的移动，可使部分体重向足部负荷。如果患儿呈跪坐位，将臀部坐于足跟之上，就会使足部几乎负荷全身的体重。而且在这种姿势上，足部呈现踝关节和足趾的跖屈状态，这是不可取的方式。可以让患儿坐于小椅子或圆滚上，通过身体的前倾来诱发体重向足底的负荷。另外治疗师也可以如上题在侧卧位中相同的方式扶持患儿的足部，使足部保持正常位置，然后用另一上肢抱着患儿使之稳定，将扶持的足反复进行似跳跃样地着地与抬起，使足跟、足前部的外侧以及所有的足趾适当地负荷体重。

（五）促通用屈曲体位负荷体重的训练方法

在立位和步行的平衡发育中，需要抗重力肌群在被歪理动态地拉伸状态下仍有收缩的能力，这对有姿势调节障碍的患儿是相当困难的。用手与足支撑体重的高爬位的平衡动作本身可以促通这种功能，所以可为立位作准备。注意在进行这一动作其间必须不断变化髋、膝关机的屈曲程度。

1、促通目的屈曲体位负荷体重。

2、操作方法治疗师跪坐于床上，让患儿背向治疗师坐于其膝上，两足底着床。操作时治疗师两手分别握住患儿两膝部、使患儿抬臀使体重向前方移动，逐渐两手支撑于地面形成高爬位。并通过用玩具诱导使患儿在直线上、对角线上等所有的方向上活动，诱发向侧方的矫正活动及体轴内回旋（图3-60a、b）。

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形成高爬位后，治疗师一只手握住患儿的一侧膝部，另一只手放在患儿躯干的侧方，然后进行如下手技：

（1）用放在患儿膝关节后方的一根或两根手指诱发体重向前方移动，增加踝关节的背屈。

（2）用手掌从大腿部向下方压迫，抑制踝关节的跖屈。

（3）用放于大腿下面的手指使骨盆向上方活动，使膝关节伸展。此时应注意推的力量不要太大，不可使膝关节完全伸展。一面引起膝关节的过度伸展并固定，形成被动地立位。

（4）将拇指置于患儿的大腿部和膝关节的内侧，抑制两下肢的内收（图3-61）。

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当需要矫正足的姿势使之正常时，治疗师可用伸展的手指支持患儿足部。若为了控制下肢，则将自己的腕部或前臂放于患儿的膝关节之上。

（六）促通立位平衡的训练方法

正常小儿当发育至扶持立位阶段时，可以在两足间移动自己的身体。扶持他一只手可以使身体回旋，为了取得平衡可以摇动足，这一活动可持续长时间，另外小儿要拾取玩具时可以将下肢屈曲或坐于床上。上述所有动作都是为自立地步行作准备的。

脑瘫患儿所体验的立位都是静态的，加上身体和下肢的僵硬，不能产生适当的立位平衡。为此在手技操作时在给予适当的姿势支持与控制同时，更重要的是让患儿体验动态地立位经验。

1、促通时体位治疗原则治疗师伸腿坐于床上，患儿两足叉开骑跨于治疗师腿上。治疗师通过自己下肢的抬起与放下来改变对患儿支持的部位与程度。如果患儿站立不稳欲坐下时，可适当地控制髋、膝关节的屈曲程度；当难以维持立位姿势时，可用下肢将患儿抬起并维持其立位的稳定。同时这种站立姿势也可以抑制髋关节的内收。治疗师可通过下肢并配合手技将站立的患儿向各方向推动，当患儿身体发生重心移动时，可以促通负荷体重侧的躯干和骨盆向前方回旋（图3-62a、b），这一点对立位与平衡都是相当重要的。在立位上足的姿势手髋关节的回旋和外展的影响。当髋关节内收时，体重就支持在足的内侧。而髋关节过度内旋时也同样使体重向足部内侧负荷。当髋关节内旋并屈曲时，体重会向足趾移动。治疗时，在患儿取一脚在前，一脚在后的体位时要诱发髋关节在内、外旋中间位模式或轻度外旋模式。因为这种一脚在前、一脚在后的体位在一只脚向前迈出的瞬间髋关节常常呈内旋与内收的模式（图3-63）。

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2、操作方法手技操作时，控制关键点的部位取决于患儿本身对姿势的控制程度，患儿的平衡功能越好，关键点越应选择末梢部位。当患儿足部姿势不能达到欲促通姿势时，两足同时修正较为困难，这时可将患儿的一只脚放在治疗师的脚上，只用一只脚在治疗师扶持下站立。另外，可使在治疗师下肢的患儿90°回旋身体并使患儿取一只脚在前、一只脚在后的体位。同时，还要使患儿练习体重向前方与后方移动的活动。

（七）促通膝立位的训练方法

1、膝立位准备的训练方法

（1）促通目的：为达正确的膝立位而进行的准备手技。

（2）操作方法：患儿膝立位，治疗师面向患儿也取膝坐位。患儿两上肢呈外旋位上两手分别放于治疗师两肩上。治疗师对患儿的髋关节与中枢部（腹部）进行叩击使患儿身体向后方倾斜，叩击手法要轻，叩击方向是在腹部从下方向上方叩击，在髋关节部则是从方向下方叩击。边叩击边轻轻向后推患儿的身体，使患儿身体向后倾斜，然后再使患儿恢复到直立的膝立位。在返回直立的膝立位的活动尽可能让患儿自立地进行，治疗师可在臀部予以协助（图3-64a、b）。

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2、促通膝立位的训练方法

（1）促通目的：促通膝立位的保护伸展反应。

（2）操作方法：治疗师伸腿坐位，患儿面向治疗师两膝分开跪立于治疗师腿的两侧（治疗师腿上骑跨地膝立位）。如图3-65a所示，治疗师的下肢固定住患儿负荷体重侧的下肢，给患儿以安定性。可以用叩击患儿身体的侧后方给予促通刺激。如果只叩击身体的侧方，只会出现保护伸展反应，如果叩击侧后方会出现如下反应：①躯干的侧屈与回旋。②叩击侧下肢外展并外旋。③头部的屈曲与回旋。④被刺激侧上肢向刺激侧伸展（图3-65b、c）。

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3、促通单膝立位的训练方法

（1）促通目的：单膝立位的准备，促通保护伸展反应。

（2）操作方法：患儿取四点支持位，治疗师跪坐于其后方。首先使患儿向单膝立位转换时欲迈出一侧的下肢和对侧上肢外旋。与此同时将迈出下肢侧同侧的身体侧方向下方牵拉，促使患儿体重负荷移动在这侧下肢，然后促使患儿迈出对侧的下肢呈单膝立位。如果患儿可以自己调整，自力地转换至膝立位时，治疗师给的牵拉刺激要小，让患儿自己成为单膝立位。注意单足迈出至单膝立位的过程中不要使头与躯干过度伸展而呈现向后仰的姿势。成为单膝立位后，向前下方推患儿的身体，诱发对侧的保护伸展反应（图3-66a、b、c）。

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4、膝立位转换至单膝立位的训练方法

（1）促通目的：膝立位向单膝立位的转换，促通单膝立位保护伸展反应。

（2）操作方法：患儿与治疗师呈一前一后的膝立位，根据患儿情况决定促通开始的部位。一般是从骨盆开始，治疗师扶持患儿两侧骨盆，使患儿体重确实符合于一侧下肢上，然后使身体向非负荷体重侧回旋，其动作似将该侧下肢向后方牵拉，等待患儿向前方迈出这侧下肢（图3-67a、b、c）。

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如果患儿在膝立位的控制能力尚未成熟，迈出一侧下肢困难，暂不要进行此项促通手技。应在成为单膝立位后轻轻向前方推小儿的身体，诱发保护伸展反应。

5、促通四点支撑位转换至单膝立位的训练方法

（1）促通目的：单膝立位的准备，促通前方保护伸展反应。

（2）操作方法：当患儿不能取正确的膝立位时，可以促通患儿从四点支撑位向单膝立位转换。患儿取四点支撑位，治疗师跪立其后用两膝部固定患儿的一侧下肢，使体重负荷于这侧下肢。可以通过治疗师的手控制患儿的骨盆并向下方压迫来达到体重负荷于该侧下肢的目的。然后抬起非负荷体重侧的骨盆，协助患儿迈出这侧下肢（这时如果躯干呈伸展位会影响下肢的迈出）。之后，当下肢迈出后，治疗师两手放于患儿腹部协助患儿使躯干抬起，一边防止躯干的后仰，一边使之竖直。在患儿获得正确的单膝立位后，向前轻推患儿促通前方保护伸展反应（图3-68a、b、c）。

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6、球前或桌前膝立位的训练方法

（1）促通目的：膝立位的准备。

（2）操作方法：患儿跪立于大球前或相应高度（两上肢平举的高度）的桌子前，治疗师跪坐于其后。使患儿将两上肢呈外旋位放于球上或桌子上，口头指导患儿自己保持膝立位。

治疗师叩击患儿一侧臀部的外侧，通过这种手法使体重移向对侧，直至体重全部符合于对侧下肢上。

这样的操作可产生的反应：

1）使体重负荷侧下肢获得平衡。

2）躯于向非负荷体重侧侧屈。

3）非负荷体重侧下肢外展。

4）头部根据刺激强度不同厂商回旋与屈曲。

5）上肢向对侧伸展（图3-69）。

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（3）注意事项：非负荷体重侧的臀部不要上抬。

（八）促通立位的训练方法

1、立位的准备

（1）促通目的：为立位作准备。

（2）操作方法：让患儿取立位，双手及胸腹部支撑于大球上，在获得充分紧张度后，治疗师在其身后双手扶持其足部，使之从足跟开始慢慢地使双足的全足着地，之后离开球站立。该方法只是教给患儿体会独站的感觉，所以站立的时间要短，时间过长会导致异常姿势。如果在站立位上出现了异常姿势或患儿十分紧张，应该再使患儿回到处罚姿势（图3-70a、b）。

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用这种操作方法可以让小儿很早地取立位，但是不能让婴儿过早地、无计划地应用此法，因为这种方法必须是患儿已经能体验站立的感觉，能有意识地站立时才能应用，而且在此法应用前尚有许多需要准备的训练手技。

2、从四点支撑位向蹲位转换

（1）促通目的：为起立作准备。

（2）操作方法：患儿取四点支撑位，治疗师跪坐于其后方两手扶持患儿的骨盆部位，首先通过一只手向下方压迫一侧骨盆使之出现重心移动并负荷于一侧下肢，然后使另一侧下肢向前迈出（图3-71a）。用同样方法将患儿重心移向已迈出的下肢上，之后迈出另一侧下肢（图3-71b）。注意向前方迈出的下肢不要呈现内收、内旋的肢位，同时躯干不要伸展。

两足均着地后，将患儿重心向后方移动，使其臀部下降，将为蹲位，此时治疗师的两手扶持患儿的两膝，使体重确实符合于其双下肢与足上（图3-71c）。在蹲位上两下肢要外展并稍外旋位。

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3、从大象姿势起立

（1）促通目的：为起立作准备。

（2）操作方法：如图3-72a所示，患儿呈臀部抬高、下肢伸展的四点支撑位，即所谓的“大象姿势”，治疗师在患儿的后方，首先使体重向一侧下肢移动，同时使骨盆产生轻度的回旋（非负荷体重侧的骨盆被牵拉向后）。治疗师控制患儿的骨盆部，促通患儿站立起来（图3-72b）。也可以在中枢部位如胸腹部等进行促通，这一操作方法适用于起立困难的患儿。

在患儿接近直立位时，将操作开始时非负荷体重侧骨盆向前回旋，使患儿直立（图3-72c）。

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（3）注意事项：起立过程中，头与躯干不要后仰，肩不要回缩，下肢不要内收、内旋。在整个促通过程中一定要抑制这些可能出现的异常姿势。

4、蹲位至“大象姿势”

（1）促通目的：为起立作准备。

（2）操作方法：首先使患儿从四点支撑位（图3-73a）转换为蹲位（图3-73b），然后治疗师扶持患儿的双膝部，并注意抑制内收、内旋的异常模式。让患儿两上肢支撑于地上，不要离开。然后让患儿抬起臀部，达到尽可能地高度，如果患儿自己抬臀困难，治疗师要予以协助。这时无需膝关节完全伸展，要根据患儿的障碍程度和实际能力决定臀抬高的高度（他3-73c）。如果患儿两手支撑困难，可在前方放一矮的木箱，让患儿支撑上（图3-73d）。

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5、蹲位的体重移动

（1）促通目的：起立的准备、蹲位上体重移动、体重向上肢负荷。

（2）操作方法：首先促通从四点支撑位向蹲位转换，在蹲位上进行体重移动训练。然后再次转换为四点支撑位，其后将体重向两上肢移动，使患儿抬起臀部。然后再这个体位上只用一侧上肢支撑体重，另一只手拿玩具等。偏瘫的患儿最后用患侧上肢支撑体重（图3-74a、b、c、d、e）。

（九）对家长的指导

1、仰卧位训练

（1）让患儿仰卧位上两手抓自己的膝或脚，左右摇晃。

（2）仰卧位膝关节屈曲，足底着床，然后抬起足→再着床→再抬起，如此进行反复地练习。

2、练习从蹲位站起

站起时注意前足部要支撑重心，不可用足跟支撑，因为这样会使小儿向后方倾倒，注意髋、膝、踝关节的协调性。

3、抓物站立练习重心移动

（1）使体重前后移动，注意不要抬起足跟，使两下肢轻度外旋。家长可在患儿身后扶持他的双足或臀部，诱导重心的移动。

（2）使重心左右移动，扶持患儿骨盆使重心在两下肢间移动，移动时足跟足尖都不要离开地面。

（3）进行两脚一前一后的站立练习。

（4）抓物站立期间，两手交替地松开抓物的手。

4、练习向侧方行走

让患儿在床边或桌子边，手扶床或桌子练习向侧方的步行。第一阶段，两脚平行移动，即右脚向侧方迈出，左脚再平行的向侧方迈出，两脚并拢后在迈右脚。第二阶段，已无需两脚并拢，一步一步向侧方行走。第三阶段，两脚向侧方迈出可以不再一条平行线上，两脚一前一后向侧方迈步。也可以两脚交错着向前、向后的移动训练。