小儿脑瘫感觉统合障碍表现与治疗方法

苗苗

      脑瘫患儿感觉统合障碍分为原发和继发两种。原发感觉统合障碍与运动障碍同时发生,导致运动障碍损害的同时也引起感觉统合障碍;继发感觉统合障碍则由运动障碍引起。
      脑瘫患儿感觉统合障碍表现为三种类型:感觉调节障碍、感觉分辨障碍及感觉迟钝或感觉接收障碍。
      感觉调节障碍影响觉醒水平和注意力，因而阻碍学习以及目的性任务的完成。感觉迟钝表现为对感觉输人反应延迟、减弱或无反应,导致觉醒水平降低,难以保持注意。
      痉挛型脑瘫手的触觉障碍较张力障碍型脑瘫常见，偏瘫患儿触觉障碍比较常见且影响双侧。
     一、 触觉障碍与治疗
      (一)  触觉障碍表现类型
      脑瘫患儿触觉障碍可分为触觉调节障碍、触觉迟钝和触觉分辨障碍三种类型。
      1.触觉调节障碍( tactile modulation disorders)  指对触觉刺激的反应在反应过度或反应低下之间变化,常常出现情绪不稳、易激惹甚至哭闹。持续哭闹也提示其他问题的存在，如前庭觉调节障碍本体感觉输人障碍等。可影响觉醒水平、注意力集中、社交以及运动发育。
      2.触觉迟钝( hyporesponsivity to tactile input )  对触觉刺激的反应低下,渴望得到大量、各种各样的触觉刺激,喜欢质地坚硬的物体;对神经发育治疗的反应慢或无反应。肌张力低下型脑瘫患儿常见。
      触觉迟钝及触觉刺激接受能力降低会影响觉醒水平、注意力、学习能力、动作计划能力及身体构象能力的发育。
      3.触觉分辨障碍( tactile discrimination deficits )  不能对触觉信息进行定位，实体觉不佳，两点辨别能力下降，图形觉下降,不能分辨尖或钝的刺激。脑瘫患儿触觉分辨障碍与动作计划障碍密切相关,常加重运动障碍。
     41%~73%的脑瘫患儿具有触觉分辨障碍。与不随意运动型脑瘫患儿相比,痉挛型或混合型脑瘫患儿更易受累,表明伴有触觉分辨障碍的偏瘫患儿会出现忽视或不用患侧肢体的现象。偏瘫患儿常出现全身的触觉分辨障碍，而不仅仅出现在受累侧肢体。      利用触觉辨识环境的能力差,无法在大脑中呈现环境中物体的正确信息，因而无法完成堆积木等精细动作,学新动作迟缓,笨手笨脚,也出现学习困难、表情冷漠等问题。
      (二)治疗方法
1.触觉调节障碍
      (1)允许患儿穿衣治疗，必要时可穿紧身衣。
      (2)使用器械代替对患儿的直接接触，促进预期的姿势反应出现。
      (3)让患儿自已控制触觉刺激输人量。
      (4)治疗时避免轻微接触患儿,应加大力度,用力拍有助于对患儿的控制。
      (5)使患儿进行有助于组织感觉刺激的活动,如同时应用本体感觉和触觉刺激输人可使触觉经历更易耐受。
      应用前庭刺激、本体感觉刺激、深压以及其他感觉刺激输入方法提高觉醒水平。通过观察患儿对感觉刺激的反应发现适当感觉刺激输人方法方面的信息。一些患儿因为轻轻摇晃而平静下来,而另一些患儿会因在球上上下振动而平静。
      (6)治疗性活动:
      1)熊宝宝画图:让患儿光着手脚,沾上面粉、剃须膏或浆糊后,印在不同质地的表面(如彩色纸、塑料胶等)。提供触觉刺激,减低触觉防御;位置移动能刺激本体觉，动作计划及手眼协调或手足协调。
      2)突出重围:在患儿身上均匀缠绕橡筋带.弹性绷带、弹性塑胶带(therapyband)等，鼓励患儿行走、滚动数分钟,然后引导患儿松绑。提供触觉及感觉调节机会,并提供本体觉刺激以强化患儿身体位置及控制。      3)洗澡游戏:触觉敏感过强的患儿一般有怕水倾向,但水温、强弱力量变化最大,如运用恰当,最容易突破患儿的心理障碍;可用莲蓬头喷射患儿身体各部位,也可让患儿浸泡在浴池中;可用冷、温、热三种水温，一般称桑拿游戏。      2.触觉迟钝
      (1)提供具有唤醒和组织功能的触觉与本体感觉刺激,如轻轻触摸和负重。
      (2)通过改善固定模式或能够提供大量本体感觉输入的弹跳动作降低活动时的肌张力。
      (3)治疗性活动:①用软毛刷或治疗用的触觉刷刷患儿手心、手臂及腿部，以唤醒其触觉;②用毛巾或软垫将患儿卷起来,让患儿在毛巾中滚动或扭动,协助挤压全身(除头颈部以外) ,有助于增加身体各部位触觉刺激强度;③球池。
      3.触觉分辨障碍
      (1)让患儿对放在接触点上的手进行定位。
      (2)对物体质地进行辨别。
      (3)让患儿有足够的时间注意并对输人的刺激进行反应非常重要。
      (4)治疗性活动:①将患儿喜欢的小玩具藏在装有豆子、米、砂子或水的塑料桶中，鼓励患儿伸手进去找出玩具。提供触觉刺激及锻炼动作计划能力等。②物体匹配:找出与藏在布袋中物体质地、形状等相同的物体。③寻找藏贴在身体各个部位的标签，如寻找贴在大鱼际上的标签以提高触觉分辨能力，促进前臂旋转动作分离。④寻找藏在衣服下面不同质地的球(见第三节，活动21)。⑤让患儿用画笔、外科硬毛刷或手将剃须膏涂抹在身体不同部位，以促进上肢运动分离，如前譬旅后。
运动分离，如前臂旋后。
      (5)让患儿进出充满米、豆或泡沫的各种触觉箱,促进立位姿势变化。
      (6)按照设计动作,在各种体位，用涂有颜料、木屑或砂子与颜料的混合物剃须膏、布丁、泡沫或搅打奶油的手指涂抹。
    （7）让患儿将护肤液擦到身体各部位或用不同质地的布擦干身体各部位。
      (8)爬进装有球的大箱子玩耍。
      二、前庭觉障碍与治疗
      脑瘫患儿前庭觉障碍常被误认为是运动障碍,对前庭功能进行认真评定以鉴别前庭功能失调与运动障碍非常重要。前庭觉功能失调可影响其他神经系统功能,如本体感觉系统、听觉系统、左右大脑功能分化和发展等。
      (一)  前庭觉障碍类型
      脑瘫患儿前庭功能失调表现为前庭觉防御和前庭觉迟钝。Torok和Perlstein对403例各种类型脑瘫患儿进行研究,发现30%的痉挛型脑瘫患儿伴有前庭觉防御,不随意运动型脑瘫患儿表现为前庭觉迟钝或缺失。
      1.前庭觉防御  可分为对运动的厌恶反应和重力不安全感两种类型。表现为进行功能性活动时肌张力降低,旋转后眼球震颤(postrotarynystagmus,PRN)减弱，抗重力伸展受累,双侧运动协调受累,反馈受累,平衡反应不良,大量前庭刺激输人不引起呕吐等。
      (1)对运动的厌恶反应( aversive reactions to movement) :即使对整个身体进行辅助的情况下,在空间中运动也会出现厌恶反应,乘车时会出现呕吐,也可伴有其他感觉调节障碍。
      (2)重力不安全感(gravitationalinsecurity):害怕在空间移动或升降,当将患儿放在治疗球上时、让患儿站在较大空间中时或让患儿运动时表现明显。这些表现常被认为是姿势控制不当或由于缺乏运动经验而产生的恐惧,因分心注意自己与地心引力关系以防跌倒而造成注意力不集中。
      2.前庭觉迟钝  对前庭刺激传导不通畅,对前庭刺激吸收不足或易丢失,好动，寻求更多的刺激,易跌倒，易分散注意力。不随意运动型脑瘫患儿比较常见,痉挛型或共济失调型患儿也可出现。伴有前庭觉迟钝的脑瘫患儿觉醒水平降低,可通过前庭刺激输入加以改善。
      (二)治疗方法
1.前庭觉防御
      给患儿提供直线运动与本体感觉输人相结合的经历可改善重力不安全感。治疗须缓慢开始,使患儿可以控制前庭觉输入。例如,治疗开始时可让患儿坐在一个球上或骑坐在一个大的轮胎内胎上，缓慢开始摆动而保持双足着地。鼓励患儿开始摆动或从地面上拾起物体并将其放在一个容器内。
      当使用后拉式助行架时,害怕空地和不能独立稳定站立或行走的患儿会特别焦虑,可在患儿前面安放一个支撑物直到焦虑消除。
      治疗师坐在一个大的治疗球上，患儿坐在治疗师的腿上,背靠治疗师身体,治疗师紧抱患儿上下振动或在治疗球上从一侧向另一侧作重心移动。
       抱住患儿胸腹部使其呈俯卧姿势,双臂伸直,作前后左右横向摆动，也可将患儿慢慢举起作上下降落摆动活动。
2.前庭觉迟钝  使用悬吊类器械比较容易改善前庭觉迟钝，如可让患儿坐在晃动的横抱筒上运动以促进躯干姿势控制。治疗时，应避免加重异常姿势和痉挛。      三、本体感觉失调与治疗
      本体感觉输人有助于前庭觉输人的调节,前庭觉、本体感觉及视觉系统参与姿势调节，肌张力会影响本体感觉反馈。
      (一)表现
      脑瘫患儿肌张力下降、升高或波动会影响本体感觉。位置觉不良使其不能分辨上肢或手指的位置。痉挛型和共济失调型运动觉障碍较张力障碍型明显。本体感觉失调一般不单独存在。
      (二)治疗方法
      治疗时,不能忽略本体感觉失调对脑瘫患儿运动的影响。使用负重和抵抗性活动进行本体感觉障碍的治疗。使用抵抗性活动时应考虑身体正确对线,也可使用震动性玩具。
1.双手握住悬吊绳,推拉横抱筒吊缆或四足位平衡吊缆。可以在各种体位完成坐、跪和站的活动，治疗师帮助患儿完成上肢正确对线。
2.双上肢伸展俯卧于滑板或治疗球上，撞倒搭好的软体积木或衮球撞倒保龄球。
3.坐跪或站在圆筒吊缆上旋转。
4.黏土活动,如将小物体推人黏土中，然后将其拉出来，同时进行手的治疗性动作。
5.拔河。
6.手推车行走。
7.俯卧在滑板.上或在网缆中拉住悬吊的绳索推动自已的身体。
8.吊秋千活动。
9. 翻山越岭，将枕头、被子、豆袋、地垫等堆成小山,鼓励患儿从中爬出。
10. 大力士摔  跪位或站立位等姿势下玩摔跤游戏。11.不倒翁  治疗师与患儿面对面,采用单膝跪、半膝跪或全跪、四点跪或站立姿势,治疗师与患儿双掌对合,十指紧扣,慢慢用力互推,引导患儿保持不倒，取得胜利。




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