DSM-5的变化要点之关于自闭症的新定义

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      美国的精神障碍诊断与统计手册（The diagnostic and statistical manual of mental disorders，DSM）自颁布以来，一直都受到国际的广泛关注，影响面很大。2000年DSM-IV-TR颁布后，美国精神医学协会就开始收集、整理并启动DSM-5的修订工作。历时14年，吸收了近60年的相关研究，尤其是基因和神经影像方面的研究结果，DSM-5在多个方面发生了重大的变化；下面就部分的重要变化进行一些介绍。
1 分类与分型
由于精神障碍的病因不明，基于现象学原则，DSM-5仍采用描述性分类，但分类由DSM-IV-TR的17类变成了DSM-5的22类，分别为：
神经发育障碍、
精神分裂症谱系障碍与其他精神病性障碍、
双相障碍与其他相关障碍、
抑郁障碍、
焦虑障碍、
强迫障碍与其他相关障碍、
创伤和应激相关障碍、
分离性障碍、
躯体症状障碍及相关障碍、
喂养和进食障碍、
排泄障碍、
睡眠-觉醒障碍、
性功能障碍、
性别焦虑、
破坏性、冲动-控制和品行障碍、
物质相关障碍与成瘾障碍、
认知神经障碍、
人格障碍、
性欲倒错障碍、
其他精神障碍、
药物所致的运动障碍及其他药物的不良反应；另外包括其他可能成为临床关注焦点的问题。在分类与分型中与临床关系密切且较为重要的变化如下。



1.1 双相障碍与抑郁障碍 DSM-5将DSM-IV-TR中“心境障碍”拆分为“双相障碍与其他相关障碍”和“抑郁障碍”两个独立章节，并对“抑郁障碍”进行了扩充，加入了新的抑郁障碍类型，如破坏性情绪失调障碍、月经前期烦闷障碍（存在于DSM-IV-TR的附录B中）、持续性抑郁障碍（包括慢性抑郁症和恶劣心境）等。



1.2 焦虑障碍、强迫障碍与创伤和应激相关障碍 DSM-5将DSM-IV-TR的“焦虑障碍”拆分、重组为“焦虑障碍”、“强迫障碍与其他相关障碍”和“创伤和应激相关障碍”。DSM-5的“焦虑障碍”一章不再包括强迫症（归入在强迫障碍和相关障碍章节中）和创伤后应激障碍、急性应激障碍（归入在创伤相关和应激相关障碍中）。DSM-5的“焦虑障碍”一章除包括社交焦虑障碍（社交恐惧）、惊恐发作、广泛焦虑障碍、广场恐惧等障碍外，还纳入了分离性焦虑障碍和选择性缄默症等新的类型。由于相当一部分广场恐惧的患者并未伴有惊恐症状，因此将惊恐障碍伴广场恐惧、惊恐障碍不伴广场恐惧、广场恐惧不伴惊恐障碍史等诊断，更改为独立的惊恐障碍和广场恐惧两类，并允许共病。DSM-5将DSM-IV-TR中描述惊恐发作不同亚型的复杂术语（如情境相关的、情境诱发的、不可预期的等）更改为“不可预期的惊恐障碍”和“可预期的惊恐障碍”。“强迫障碍与其他相关障碍”一章不仅包括DSM-IV-TR中的强迫障碍，还包括躯体变形障碍、囤积症、撕皮症等，拔毛癖也从DSM-IV-TR的“未列入其他分类的冲动控制障碍”一章中移入“强迫障碍和其他相关障碍”一类中。“创伤和应激相关障碍”一章不仅包括DSM-IV-TR中“焦虑障碍”一章中的急性应激障碍和创伤后应激障碍以及DSM-IV-TR的“适应障碍”一章中的适应障碍，还列入了新的诊断———反应性依恋障碍、去抑制型社交障碍等。



1.3 精神分裂症 取消了DSM-IV-TR关于精神分裂症亚型的划分。



1.4 其他 DSM-5的“躯体症状障碍及相关障碍”由“躯体形式障碍”更名而来，减少了分类以避免重叠，不再包括躯体化障碍、疑病症、疼痛障碍、未分化的躯体形式障碍等，保留了转换性障碍，新增了疾病焦虑障碍，并将做作性障碍（DSM-IV-TR中独立的一章）移入；强迫障碍、躯体变形障碍的亚型中包括了具有精神病性症状或不具有自知力的情况，不再将它们归于精神病性障碍；喂养和进食障碍中增加及明确了暴食症；性功能障碍中增加了性别相关的性功能障碍，对于女性，性欲望障碍和性兴奋障碍被合并为一种障碍———女性性兴趣/兴奋障碍，亚型仅为终身型和后天型、广泛型和情境型，取消了心理因素引起的和复合因素引起的。特别要提及的是为了避免过多的未特定的障碍，将次亚型分为：其他特定的障碍及未特定的障碍。DSM-5不要求像DSM-IV-TR一样列出5轴诊断，而将轴Ⅲ与Ⅰ、Ⅱ合并，轴Ⅳ建议仍然使用ICD-10的方法，轴Ⅴ建议使用WHODAS。由此看来，DSM-5要求列出精神障碍名称、障碍严重程度以及对产生影响的心理社会因素，那么对精神障碍严重程度的判断显得愈加重要。DSM-5对症状严重程度判断基于评估，所以比其他版本更强调对量表和问卷的运用。



2 诊断标准



从1999年起进行了一系列关于DSM-5的研究，2010年起草了大致的诊断标准之后，于2010年4月在诸多机构中进行检验，对所得到的数据进行分析与处理。基于临床实践和研究，DSM-5在诊断标准方面也发生了一些重大的改变。



2.1 精神分裂症 DSM-5制定组认为有些症状的特异性差，而且信度不高，因而不再强调这些症状。精神分裂症的A项诊断标准不再强调怪异的妄想和Schneider的一级症状中的幻听，诊断精神分裂症均需符合A项诊断标准≥2个症状，且个体必须符合妄想、幻觉、言语紊乱3个阳性症状中的至少1个。对于妄想性障碍，A项诊断标准也删除了“妄想必须是非怪异的”这一要求。



2.2 双相障碍 为了提高某些障碍诊断的准确性或便于早期发现，确保患者得到更好地照料，某些症状标准被删除或者适当降低。躁狂和轻躁狂的A项诊断标准强调了活动、精力和心境等方面发生的变化。



2.3 应激障碍 DSM-5中急性应激障碍的应激源标准（A项诊断标准）要求患者清楚直接经历的、目击的、间接体验的创伤性事件，删除了A2标准（主观体验标准）。急性创伤后的反应具有异质性，只要个体符合闯入、负性心境、解离、回避、唤醒这五类14条症状中的任意9条，就可诊断为急性应激障碍。同样，创伤后应激障碍（PTSD）的应激源标准也要求患者清楚体验到创伤性事件，同时也删除了A2标准。PTSD的症状群设为4个：再体验、唤醒、回避、认知与情绪持续的负性改变。



2.4 其他 DSM-5不再把居丧反应作为抑郁症的排除标准；在躯体变形障碍诊断增加了关于身体外表缺点的先占观念一条；去除了神经性厌食症的“闭经”标准；神经性贪食症和暴食症诊断标准将贪食及不适当的代偿行为的频率或者反复发作的暴食频率从“6个月内至少每周2次”改为“3个月内至少每周1次”；考虑到躯体疾病和精神障碍均可能引起其他特定的精神障碍，DSM-5不再区分其他精神障碍导致还是一般躯体情况导致，如：任何情况下诊断紧张症都只需要符合3条紧张症状（紧张症共有12条特征性症状）；考虑到相当数量的成年人分离焦虑发生在18岁以后，DSM-5分离性焦虑障碍发病年龄不再局限于18岁以前；为了防止过度诊断或过度治疗，DSM-5对某些诊断标准（通常是病程标准和发病年龄）作了适当的限定，如：广场恐惧、特定恐惧、社交焦虑障碍、特定恐惧的诊断标准中删除了年满18岁的患者认识到这种焦虑是过分的和不合理的，而且特定恐惧和社交焦虑障碍任何年龄的患者均需满足病程标准（持续≥6个月），且病程标准“持续≥6个月”现在也同样适用于分离性焦虑障碍的成年患者；DSM-5所有的性功能障碍（物质/药物诱发的性功能障碍除外）都要求病程持续≥6个月。为了避免误解，重新定义了物质依赖障碍，区分了依赖与成瘾（耐受性与撤药反应与所有影响中枢神经系统的物质有关，但并不预示着成瘾）。



3 特征说明



DSM系统有一个值得注意的细节就是特征说明（specifier），目的在于标识某些需要注意的临床特征。特征说明不同于亚型，亚型是指一个诊断之内彼此互相排斥、相加则完全等于原诊断，如双相障碍的亚型包括：双相Ⅰ型障碍、双相Ⅱ型障碍、环性心境障碍、物质/药物所致的双相及相关障碍、躯体疾病所致的双相及相关障碍、其他特定的双相及相关障碍、未特定的双相及相关障碍。与此不同的是，特征说明彼此并不互斥，相加也不一定完全等于原诊断，如DSM-5增加了一个新的特征说明———“具有混合发作的特征”，用以表征躁狂或轻躁狂发作时存在抑郁特征，以及抑郁发作（抑郁症和双相障碍）时存在躁狂或轻躁狂特征两种情况，特征说明包括：具有焦虑性痛苦、具有混合特征、具有忧郁特征、不典型、具有与心境一致的精神病性症状特征、具有与心境不一致的精神病性症状特征、具有紧张症特征、围产期起病、具有季节性特征等。



DSM-5为了体现与DSM-Ⅳ-TR的连续性，不仅在分类及诊断方面做出了调整，相关障碍的特征说明中也发生了变化。在DSM-5中，紧张症可以是抑郁障碍、双相障碍和精神病性障碍的特征说明，也可以为其他躯体情况造成的独立诊断，或其他的特定诊断。“具有混合发作的特征”这一新的特性说明显示，双相障碍和抑郁症中可以存在混合症状，有躁狂特征的个体也有可能被诊断为单相抑郁。在抑郁发作的特征说明中还提到自杀是精神科关注的重大问题之一，每位临床工作者都需有一个关于自杀想法、计划和其他危险因素的自杀风险评估手册，因为针对某一特定个体，其治疗计划的重点在于预防自杀。过去20年的大部分研究指出了焦虑症状对预后和治疗决策有重要影响，所以针对“焦虑性悲伤”的特性说明提醒临床工作者应该在双相障碍和抑郁症患者中评估焦虑性悲伤的严重程度。另外，DSM-5中强迫障碍和其他相关障碍提到了“自知力不良”的特征说明，用来区分自知力完好的个体、自知力不良的个体和自知力缺乏/伴妄想观念的个体。在躯体形式障碍和囤积症中也有类似的关于“自知力”的特征说明，强调了不同障碍的患者，可能对障碍相关信念的认识不同（包括自知力缺乏/妄想性症状）。这些变化说明，自知力缺乏/妄想性症状也可能被诊断为强迫障碍和其他相关障碍，而不是精神分裂症和其他精神病性障碍。性别焦虑中，增加了“过渡期之后”这一特性说明，因为很多个体，过渡期之后都不再符合性别焦虑的诊断标准，然而他们还要接受各种治疗以改善变性后的生活。



4 名词



为了避免混淆，更贴近实际，消除某些专业术语的贬义色彩，DSM-5在措辞方面发生了一些变化，如：一般躯体情况（general medical condition）改为其他躯体情况（another medical condition）；精神发育迟滞（mental retardation）改为智能残疾（intellectual disability）；语音障碍（phonological disorder）改为语音障碍（speech sound disorder）；口吃（stuttering）改为童年期起病的流畅性障碍（childhood-onset fluency disorder）；原发性失眠症（primary insomnia）改为失眠障碍（insomnia disorder）；分离性神游症（dissociative fugue）改为分离性遗忘症（dissociative amnesia）；转换性障碍（conversion disorder）改为功能性神经症状障碍（functional neurological symptom disorder）；躯体形式障碍（somatoform disorders）改为躯体症状障碍及相关障碍（somatic symptom and related disorders）等。