摄食障碍训练方法

苗苗

      2.感觉过敏  感觉过敏主要表现在口唇周围的触觉过敏和味觉偏差。

      (1)口唇周围的触觉过敏:不能竖颈的患儿，主要通过吸吮反射来寻找乳头的位置,需要口唇周围感觉敏锐。随着竖颈的形成,对触觉的敏感性会渐渐地减退。某些竖颈和姿势发育延迟的患儿，当有固体触及其口中时会表现出厌烦的情绪,这种现象多由于部分口腔反射长期残存的结果。触觉过敏是妨碍唇舌微细运动的主要原因，而且，因为讨厌放人口中有形状的食物，咀嚼发育延迟。让患儿把自己的手放人口中不断刺激口腔是最好的减轻过敏性的方法。

      1)当非常讨厌别人触摸口腔的时候，首先从唇周围向中央慢慢用于布擦拭，缓慢速擦拭后接着向下压迫一下，这点非常重要。

      2)饭后要仔细刷牙。
      
      3)要注意按摩嘴唇和牙龈。首先要用患儿的手指按压，这样做抵抗会少一些。不能饭前进行训练,否则会引起相反的作用,使患儿讨厌吃饭,因此训练时间的选择也很重要。咬合反射残存的患儿把手指放人口中也有危险，应刺激齿龈的外侧，避免咬手。

       4)口腔反射、吸吮吞咽反射长期残存，特别是吞咽功能差，易呕吐，且长期吃母乳或进行人工喂养的患儿，喝含有固体的食物时有困难。遇到这种情况时，适当改变授乳时间很重要。授乳时间间隔保持在4个小时以，上，且每天在上午10点左右给予一次辅食，患儿就能逐渐适应乳品以外的其他食物。

      (2)味觉的偏差:偏食,更确切的说是对特定味觉的固执性。这样的患儿有着共同的食物喜好,例如酸奶和奶糊。可选择一些味浓且稍有一些黏性的食物，味觉偏差的患儿,常常伴有口唇周围的触觉过敏。对这样的患儿采取的办法是:①尽可能从选择患儿喜欢吃的食物开始②在喜欢的食物中逐渐增加一些非颗粒状的食物，渐渐增加食品种类。例如,在食物中可以添加一些像南瓜、胡萝卜、地瓜之类的食品。也可融入针对感觉过敏的治疗。
      (3) 其他训练

      1)增加唇、舌的力量:在上、下唇处放甜性食物,让患儿伸舌舔食。也可将黏性食物放在患儿门牙的内侧和腭后部让其舔食。先从需要咀嚼的固体食物开始,以帮助改善患儿下颌与口部运动的发展,但应注意的是:如果患儿不能控制伸舌活动,不宜进行此项训练,以免加重伸舌。

      2)控制伸舌:下颌控制技术可有效预防伸舌,但有时并不足够,治疗师可用--把头部浅平、边缘圆钝的勺子对患儿舌头施以一-定压力，以阻止舌头外伸,使其能更好地使用双唇与舌头。

      3)纠正流涎:经常性地用手指敲击或轻叩患儿的上唇数次，向左右侧方轻轻牵拉唇部肌，可以诱导患儿的闭嘴活动。

      3.哺乳障碍有些患儿当喝类似乳汁饮品的时候会比较困难,多由吸吮吞咽反射的协调性不好引起。正常婴幼儿，通常都是吸吮两次后进行一次吞咽,有节律地完成吸吮和咽下动作。有些哺乳障碍的患儿表现为吸吮比较好但吞咽比较差,对于这样的患儿来说，如果让他在短时间内喝完,就得将奶嘴孔剪大，反而会增加恶心呕吐的机会,出现这种情况要将奶嘴孔剪小-些。唇和舌完成吸吮动作，这个动作也诱导吞咽动作的出现。其他方法,例如在奶粉中加人一些细颗粒的食物,如米粉等,并且每次给予的量不宜过大,逐渐增加每次摄人量(常能发现是否有触觉过敏,所以也要同时应用--些脱敏的方法)，试着用以上方法也不能增加哺乳量的话,患儿到了5个月的时候就要给予-一些用舌头舔食的食物,患儿的吞咽功能会逐渐得到改善。

      4.用匙饮食  最初用匙喂患儿的时候，通常选择一些无粒的易舔食物,如米粉等。粒状和液体的食物容易引起呛咳,所以患儿不喜欢。用匙舀食物时不慎将食物带人水杯，这种食物刚好又是有形状的或在水中溶解需要一段时间的，食物沉淀在杯底,如果不注意让患儿喝了,也很容易弓起呛咳。水分多的食物是引起呛咳的原因,使用的匙尖应是圆的,匙凹不要过深。如果匙尖过尖易触及硬腭或喉部就会引起呕吐，如果匙凹过深则唇将食物送人口中就比较费力。匙的宽度应选择在能伸人齿间的宽度(通常大人用的匙的宽度在25mm以下) ,如果用大的汤匙喂患儿，会诱发咬合反射。
      使用匙进食的方法:①采用正确的抱姿或者坐在椅子上;②食物应放在患儿的正前面，并置于眼睛水平面的下方;③用匙的前半部分舀食物;④将装有食物的匙放置在舌体的中央位置最合适,如果越过中央位置容易引起呕吐反射,即在舌的中央位置稍靠前的位置放置匙不会诱发呕吐反射;⑤用匙轻轻地下压舌部可以诱导双唇闭合;⑥闭唇后将匙水平拔出。

      说明:②和④对预防颈部过伸，防止恶心和呕吐非常重要。④是将匙放在舌中央部分，不是舌的前部或后部,目的是为了防止呕吐和患儿用舌顶出食物。如果将食物放在舌前部，患儿就会用舌头将匙或食物顶出;如果将食物放在舌后部，患儿就会出现呕吐。⑤和⑥是将下颌和唇闭合的技巧。

      唇功能发育不良的患儿需要长期辅助，表现为唇有触觉过敏或唇周围肌张力过高。如果用匙压住舌体仍不能闭唇的时候,就用压舌板压住舌体后将食物运送至白齿齿龈部位以诱发闭唇。咬合反射强的患儿一碰到门齿就会出现强烈咬合,导致用匙将食物送人口中比较困难，这时一般采取从白齿方将食物从侧方送人。强直性咬合反射对门齿部位
触觉刺激敏感,而对白齿部位的触觉刺激比较迟钝。对于强直性咬合反射的患儿,将食物放置在白齿位置，随着上下颌的运动会诱发出正常的咬合反射。辅助过程中，有的患儿咬住匙就不放,很难拔出匙的时候,稍微将匙向里面送人后下压舌体，下颌就会慢慢放松，可慢慢将匙拔出。颈部伸展，下颌向前突出容易诱发强直性咬合反射，所以要注意患儿的姿势。

      5. 摄食量和姿势  恶心、呕吐比较频繁,吃一顿饭需要40分钟,主食和副食加在一起还不满一小碗的情况,可以通过改变姿势体位或抱着让患儿进食，坐到椅子上，颈部很难保持正确姿势,如果呕吐,呕吐物易进人气管且不易取出。摄食量应逐渐增加，食品的种类也要逐渐增加,并且试着让患儿坐在椅子上吃饭。因为年长儿体重比较重,长时间抱着他也非常困难,应尽快让其坐到椅子上，在短时间内保证其充分的摄食量。

      6.咀嚼训练  咀嚼是通过下颌的回旋运动,将食物嚼成细小块并咽下的一-种运动。咀嚼运动是在闭屑的同时舌和颊部肌共同运动并将食物运送至白齿的复杂协调性运动。舌运动有障碍的患儿应尽早开始练习咀嚼,咀嚼训练可以直接将食物放置在白齿上，省略了用舌将食物运送至臼齿的过程。而且，食物直接放置在白齿上，由于吸吮吞咽反射，可以使食物变成圆球状易于吞咽，也抑制了强直性咬合反射的出现。


      (1) 练习的姿势:顺应患儿的姿势抱着或者让患儿躯千对称地坐到椅子上，颈部向后方充分伸展,面部稍向下，如面部上仰,会出现颈部反张,闭唇困难,因为妨碍了舌骨运动，所以舌和颌的运动受限,使吞咽更加困难。

      (2)训练使用的食物:咀嚼训练时应避免用粘牙的食物和有颗粒的食物。应选择烤制类食品如面包，地瓜之类的薯制品等。辅助者可以将这些食物切成小块之后用手送至患儿白齿位置。

      (3)训练方法:辅助者捏住食物将食物从颊部送至白齿位置轻轻地按压一-下,直到下颌上下运动2~3次后,辅助者将手离开食物，以此诱发下颌的活动。如果手马上离开食物患儿会停止咀嚼,出现吸吮吞咽反射,将食物直接咽进去,同时,会出现连续下颌运动。通过反复进食有形食物,伴随着下颌回旋运动的出现,咀嚼运动就会出现。

      (4)增加咀嚼能力:为了帮助患儿学习咀嚼，增加咀嚼能力，可将一小块硬性食物放于患儿一侧牙齿之间,用下颌控制技术帮助其口部的闭合。为了激发撕咬动作的出现,可选择细长的厚片食物,患儿撕咬时稍用力往外拉,或在牙齿上磨动食物。

      (5)妨碍咀嚼运动的原因:①一直吃母乳和用奶瓶喂奶，吸吮反射残留，口腔运动不健全。②给予成形食物就容易引起恶心，所以一直给流体食物，减少了对咽后壁的触觉刺激,妨碍吞咽反射。③因为颈部不能竖直,一直采用近似仰卧位的姿势进食,由于重力的作用养成了被动吞咽习惯。仰卧位时人的主动吞咽功能很难出现。

      可以通过下颌控制技术改善患儿吸吮、吞咽反射。置于下颌处的手指需对下颌施以柔和地向上推力，且保持手部不离开。但随着患儿口、舌控制的改善,需逐渐减少下颌控制技术的辅助程度,直至完全停止使用该技术。一般说来，下颌控制技术会对脑瘫患儿的唇、舌控制有所帮助,但如果使用2~3周后，患儿的问题持续存在,或情况更糟,应停止使用。

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