促通翻身运动能力的运动疗法

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（一）翻身运动发育的必需条件

       1、需获得肘支撑的能力；

       2、能够在俯卧位上（肘支撑或手支撑条件下）进行体重的左右移动，例如，能用一侧肘或手支撑而抬起另一侧上肢；

       3、出现颈矫正反应、对于身体的身体矫正反应、两膝类反应；

       4、获得躯干（体轴）回旋的能力；

       5、能够有目的的玩耍，有翻身移动的目的与欲望，如用翻身的方式移动身体去取远处玩具等。

       正常小儿翻身的顺序归纳为以下两种。①由头部开始：首先回旋头部，随之肩胛带，继而骨盆回旋，即头部→肩胛带→骨盆的顺序。②与①相反，从骨盆开始，即骨盆→肩胛带→头部的顺序。

       如果小儿翻身的模式为骨盆→头→肩胛带的顺序或固定地用身体反向回旋的方式翻身为异常的翻身模式。

以上内容来源于：出版书籍《实用小儿脑性瘫痪康复治疗技术》

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       （二）阻碍翻身运动发育的因素

       1、姿势紧张异常，无论其增高或低下都影响翻身运动的发育；

       2、患儿呈角弓反张的异常姿势模式；

       3、原始反射残存，特别是有非对称性紧张性颈反射残存时，影响翻身运动的发育，另外紧张性迷路翻身的存在也影响翻身运动的发育；

       4、未出现颈矫正反应，身体对身体的矫正反应、两栖类反应；

       5、缺乏翻身的动机与欲望，即使小儿已具备翻身条件，因无欲望也可能不进行翻身运动。

       在成熟的翻身模式和腹爬的正常模式中，有许多必需的、类似的运动构成因素。比如在肩胛带、躯干及骨盆带上的体重移动、身体负荷体重侧的自动的伸展拉长、头部及躯干向非负荷体重侧的矫正活动及体轴的回旋等。在上述所有的构成要素中都可见到两栖类反应，即负荷体重侧躯干的伸展位和非负荷体重侧躯干的短缩，与此同时出现负荷体重侧的上、下肢伸展、内收，对侧上、下肢屈曲。如果患儿有全身的过度伸展或过度屈曲就会阻碍两栖类反应的出现。这样的患儿虽然也可以学会翻身与腹爬，但常以明显的异常姿势模式与运动模式进行。所以，在手技操作时要在促通两栖类反应的勇士诱发体轴内回旋运动，通过这些来为提高良好的功能和姿势及运动质量作充分地准备。

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（三）促通两栖类反应的训练方法

       当患儿的肩胛带，特别是肩胛带周围肌张力增高时，会阻碍负荷体重侧躯干适当地伸展与拉长。另外，如果有肩胛骨向前方上举和肩关节的内旋，会导致负荷体重侧的肩不能充分屈曲至头的上方。这就会影响两栖类反应的出现，应予以手法促通。

       1、治疗目标    促通两栖类反应的出现，进而促通翻身与腹爬。

       2、体位与训练方法

       （1）体位：俯卧位，使两侧肩关节充分屈曲，即使双上肢充分向前方伸展。然后使两肩关节保持在轻度外旋位上。使放在支持面上的两上肢处于内收与外展的中间位或稍内收的位置。

       （2）操作方法

       1）方法一：使患儿的体重移动至身体的一侧，例如在其前方放一玩具，诱导患儿用一手去抓取、玩耍，自然地会将体重移向另一侧。这时可以通过肩胛骨和肩关节及脊柱运动的组合引起肩关节的充分屈曲，肩的充分屈曲表现在负荷体重侧的腋窝紧张帖床面上，指尖无空隙。此时治疗师和医师应注意观察，如果患儿的肩缺乏运动性，可以见到用过度伸展的脊柱来代偿肩的运动。这时必须对肩和骨盆给予控制使两者保持在一直线上，不要因脊柱的过度伸展而破坏两者的直线化关系。训练中可以通过增加负荷体重侧的肩关节的外旋程度来强化适当的体重移动和向侧方的矫正活动。注意不要为了使肩关节充分屈曲而过度向内牵拉上肢。操作时再促通向侧方的体重移动和两栖类反应时，在俯卧位上体重移向一侧后，出现负荷体重侧的上肢向外旋、内收方向活动，同侧下肢内收、内旋方向活动，治疗师一定要注意用手扶持患儿的负荷体重侧的肘部，促使肩充分屈曲。通过使患儿在负荷体重侧上肢上的翻身运动，使患儿获得这种姿势的感觉和姿势紧张的准备状态。这时肩关节的屈曲程度一定要在患儿可接受的范围内。治疗师可以通过将患儿的肩向后方回旋或向下方压迫的手技操作来强化用一侧上肢和肩来负荷体重的活动。

       需注意的是当患儿呈现姿势紧张低下或其姿势紧张呈动摇状态时，有时见不到负荷体重侧下肢的适当反应。也有的患儿下肢以异常的反应来去代正常反应，如下肢内旋或足向上牵拉而下肢持续地呈现过度的外旋位。这种情况必须予以矫正，需要促通适当的姿势反应。治疗师可以向支持面压迫患儿的下肢和足，加强患儿对负荷体重的感觉及反馈，也可以通过压迫刺激，增强负荷体重侧下肢的支持性及支持时所必须的姿势紧张。

       治疗师在进行具体的手技操作时，为了矫正花儿肩胛带向前方突出，可从肩部开始手技操作。为了确切地给予患儿用肩胛骨和上臂骨的外侧负荷体重的感觉，可对两肩向下方加压，使患儿感觉到并形成感觉反馈。如欲达到促通向侧方矫正活动的目的，可稍稍向下肢方向牵拉非负荷体重侧的肩胛带及上部躯干。

       总结上述的促通两栖类反应的手法如下：患儿俯卧位，使之充分放松，使肩处于充分屈曲状态。然后使患儿的体重移向身体的一侧，在使患儿呈侧卧位，这时上侧的上肢沿体侧放于躯干上并呈外旋位，下侧的上肢也呈外旋位。同时向上、下两方向牵拉两上肢。于是会出现反应如下：①头部的屈曲回旋；②两栖类反应，即负荷体重侧的上下肢屈曲及躯干的短缩及负荷体重侧上、下肢的伸展、内收以及躯干的伸展、拉长。注意不要使患儿头部过度伸展（图3-40）。

       2）方法二：患儿俯卧位，抑制肩的异常姿势后使患儿呈肘支撑位，此时需要患儿能抬起头图3-41a。然后使一侧肩部负荷体重，比如是右肘部支撑，则头向左回旋，左侧肩向下牵拉，促通头部屈曲，同时促通两栖类反应（图3-41b）。注意两下肢不应同时屈曲。

       3）方法三：①体位：治疗师膝上俯卧位。②促通目的：头的控制、两栖类反应、学习俯卧位上体重移动之后至侧卧位。③操作方法：首先使患儿在俯卧位上充分放松，治疗师两手分别放于患儿的躯干部和臀部，给予节律性的触摸，使患儿充分放松。然后治疗师的一只手放于患儿腹部，另一只手放于要不，在抑制躯干伸展的同时，给予有节律的变化，使中枢部位也感觉到这种变化。

       待患儿放松后，治疗师支持其要不与肩部，推患儿至侧卧位，使其面向治疗师，治疗师抬起患儿上侧的下肢。患儿出现的反应应使，头屈曲、回旋，下侧的肩沿体侧长轴下压，上侧的体侧短缩，上侧下肢出现两栖类反应，呈屈位，体重负荷于下侧臀部。

注意：不要使两下肢同时屈曲（图3-42a、b）。

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（四）促通躯干回旋的训练方法

       将患儿置于侧卧位能诱发向侧方的矫正活动和体轴内回旋运动。在侧卧位上可以使脊柱侧屈，同样可以保证伸展模式与屈曲模式间的平衡。当患儿从侧卧位向俯卧位活动时，会增强伸展要素。相反，向仰卧位活动时会增加抗重力屈曲活动。也可以通过身体对身体的矫正反应诱发躯干的回旋，同时可以诱导分节的翻身运动。如果屈曲与伸展间的同和作用发生障碍，也会阻碍翻身运动中身体姿势的直线化。

       1、治疗目标    促通躯干屈曲与伸展间的统合，促通躯干的回旋，保证翻身运动的完成。

       2、体位与训练方法    患儿侧卧位，这种体位适合于促通分节的翻身运动。促通的方法是使患儿向俯卧位、仰卧位活动，开始时活动幅度要小。为了防止活动时产生过度的脊柱伸展，治疗师要从肩部诱导患儿向俯卧位翻身，从骨盆诱导患儿向仰卧位翻身。在向仰卧位方向翻身时，要将患儿非负荷体重侧的髋关节向屈曲、内收方向活动，向俯卧位方向翻身时将非负荷体重侧的髋关节向伸展、外展方向活动。用负荷体重侧的上肢来调节上肢与躯干间的直线关系，也就是要使肩关节充分屈曲及一定程度的外旋。

       当骨盆对于肩胛带产生回旋活动，使患儿身体从俯卧位向仰卧位翻身时以及从侧卧位向坐位转换时，治疗师要从下部肋骨和腹部开始促通上述运动。如果促通的目的是肩胛骨和肱骨间的充分伸展，可以在侧卧位上将体重负荷侧的上肢从支持面上上举，强化非负荷体重侧的侧屈，使负荷体重侧充分伸展。

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（五）促通翻身运动的训练方法

       1、促通球上翻身运动的操作方法

       （1）促通目的：球上从俯卧位翻身向侧卧位。

       （2）操作方法：患儿俯卧位于球上，治疗师在其身体的一侧，一手扶持患儿肩部，一手扶持其腹部，使患儿从俯卧位转为侧卧位。然后使下侧的上肢举向头上方，上侧的上肢放于上方体侧，一边使该侧上肢外旋，一边向下肢方向牵拉。当患儿出现头屈曲、回旋反应时，治疗师一手扶持患儿的下侧上肢，一手扶患儿上侧上肢并将其置于患儿的体侧，同时扶持上侧骨盆部，使患儿体验这侧卧位的感觉及等待反应的出现。手技操作要两侧交替进行，反应弱的一侧要多给予刺激（图3-43a、b）。

       （3）注意事项：不要出现头的过度伸展。

       2、仰卧位上的训练方法

       （1）促通目的：从仰卧位向俯卧位翻身。

       （2）操作方法

       1）方法一：操作上肢使患儿从仰卧位向俯卧位翻身，先将患儿欲翻向侧（翻转时在下方的一侧）上肢向头的方向上举，如向左侧翻身时，举左侧上肢。具体方法是治疗师在患儿欲翻向的体侧用一只手从腋窝部使上肢上举，另一手放于患儿对侧臀部，向对侧推动小儿身体，使身体产生回旋，翻身向俯卧位，如果回旋过程中头部处于伸展位时不可促通翻身运动，需先修正头部至屈曲位后再进行促通（图3-44a、b）。

       然后再诱导患儿从俯卧位向仰卧位翻身，同样先上举欲翻向侧的上肢，治疗师用一只手扶持之，另一只手推动患儿臀部使身体回旋，产生翻身运动。

       2）方法二：如果患儿有肩回缩的异常姿势，应操作下肢促通翻身运动。患儿仰卧位，治疗师坐于其身体一侧，将患儿两上肢上举至头上方。首先使患儿一侧下肢屈曲，身体向屈曲下肢的对侧回旋，同时向下牵拉屈曲下肢侧的上肢，身体进一步回旋至俯卧位。治疗师根据情况适当予以促通，可推动肩部与屈曲侧下肢，协助患儿翻身运动（图3-45a、b、c）。

       如果患儿没有肩的回缩，可以从上肢开始促通，同样是先将在仰卧位上屈曲的两上肢上举，然后一侧下肢屈曲，同侧上肢向下牵拉，身体回旋，翻向俯卧位。同样注意头部不要过于伸展，有时会呈现头似从伸展位上下垂的状态，一定要矫正后在翻身（图3-46a、b、c）。

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（六）对患儿家长的指导

       1、抑制患儿的伸展模式    如果患儿处于明细的伸展姿势模式，会影响翻身运动。抑制方法如下：

       （1）患儿仰卧位，让患儿家长屈曲他的双下肢，髋、膝关节屈曲，骨盆抬高，左右摇晃小儿身体，如果可能则同时将两手握住，成抱球姿势。注意头部应呈屈曲位，使下颌抵胸。

       （2）如果患儿仍有非对称性紧张性颈反射，可以用一只手握持患儿的两手或两足，另一只手支持患儿臀部或肩部，反复地使患儿进行从仰卧位向侧卧位在从侧卧位向仰卧位翻身运动。

       2、反复练习仰卧位→侧卧位→俯卧位    患儿在仰卧位上使两下肢在身体的正面屈曲，之后使之缓慢地专项侧卧位，然后压住上、下侧的下肢，等待患儿肩部的自发地回旋后传向俯卧位。

       3、促通患儿身体重心的移动和矫正反应    促通患儿在仰卧位与俯卧位上的身体重心的移动和矫正反应，可应用各种方法，如俯卧位上，在侧前方放玩具，诱发患儿抬起一侧上肢使身体一向另一侧。在仰卧位上在其侧方放玩具来诱导。或将患儿放于毛巾被中，使患儿在其中左右摇晃，重心左右移动。类似的方法可以根据家庭条件自行设置。

       4、诱发患儿对外界刺激发生反应    被动地让患儿自己触摸自己的手指与指尖，首先在正中线上，两手在自己胸前互相触摸，然后再对角线上，患儿一侧下肢抬起，用对侧手去触摸脚。最后在螺旋线的方向上，不抬起下肢，患儿扭转躯干用手去触摸对侧的脚。目的是给皮肤以刺激，同时诱发正中位指向、躯干回旋、对外界刺激的反应等。

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